درخواست اشتراک اینترنت بی‌سیم وایمکس ( ویژه مشترکین جدید )

برای ثبت درخواست اشتراک، پس از بررسی پوشش شبکه وایمکس مبین‌نت در محدوده مورد نظر، اطلاعات فرم زیر را تکمیل و آن را ثبت نمایید. شایان توجه است فرم‌های حاوی اطلاعات اشتباه، توسط همکاران مورد پیگیری قرار نخواهند گرفت. (علامت * نشانگر اجباری بودن ورود اطلاعات در بخش مورد نظر است)

نام به زبان فارسی
نام خانوادگی شما به زبان فارسی
شماره موبایل به همراه کد
استان محل نصب
شهر محل نصب
شماره تلفن ثابت به همراه کد
لطفا عبارت موجود در تصویر زیر را در کادر مشخص گردیده وارد نمایید.